張凌：讓尿毒癥患者遠離“煉獄人生”

初見張凌，是在中日友好醫院她的辦公室。她笑盈盈地出來接我們，眼神看起來略微有點疲憊。

作為中日友好醫院腎內科的主任醫師，張凌主攻慢性腎臟病管理，尤其是在治療腎性骨病、繼發性甲狀旁腺功能亢進（甲旁亢）方面，張凌有她的“獨門絕招”——多學科協作治療團隊。也是因為這“絕招”，讓很多病人不問遠近，千里迢迢過來登門求治，甚至有病人一度提議“一起包個機過來”。對此，張凌只能笑著婉拒：我們醫院沒有那么多床位呀！

人人都可能遭遇的“沉默殺手”

很多人不了解甲旁亢，但其實它可能與每個人息息相關。我國有1.3億慢性腎病患者，情況嚴重者可能發展為腎衰竭，當腎衰竭進一步惡化，便步入尿毒癥階段，必須通過血液透析來維持腎功能，而血液透析的時間越長，越有可能得甲旁亢。另外，由于腎衰竭在早中期患者中幾乎沒有任何癥狀表現，只能通過體檢中的尿蛋白檢測發現，故而也被稱之為“沉默的殺手”。

事實上，對于重度腎衰竭患者（也就是尿毒癥患者）而言，甲旁亢就是懸在頭上的一把“刀”，一旦發生，便“殺”人于無形，令患者痛不欲生。它的一大特點就是“痛”，痛入骨髓的痛。眾所周知，風濕性關節炎發作起來非常疼，但那也只是關節疼，而甲旁亢是骨頭的每一寸都疼，甚至有患者這么描述：只有當骨頭疼的時候，你才會切實感受到骨骼的存在；而甲旁亢的骨痛，會讓你感嘆“身體里居然這部分是有骨頭的！”

而它另外一個特點則直接危及到生命——甲旁亢如果不加以治療和控制，很容易導致心臟鈣化，而這個過程亦是不可逆的，只能延緩，如果不加干預，患者很可能會在短時間內死亡。

當尿毒癥患者遭遇甲旁亢

進屋剛落座，張凌便接了個電話，是關于天津泰達醫院的一位馬姓病人——

這位病人看起來很精干，給自己收拾的也很干凈，但卻是一位慢性腎臟病患者，并且已經有七八年的透析治療史。近年來，馬先生常常覺得皮膚瘙癢、骨頭疼，晚上睡覺也疼，讓他很是痛苦。

張凌解釋，馬先生這種情況就是典型的慢性腎病引發的甲旁亢，而這在慢性腎功能衰竭患者里并不少見。

我國1.3億慢性腎病患者中約有40萬腎衰竭患者正在接受透析治療。當終末期腎病患者經過五六年以上的透析治療后，其體內的維生素D、鈣、磷等骨礦物質就有可能不足，而甲狀旁腺為了適應這個不足，就會分泌更多的甲狀旁腺激素。這種繼發性甲旁亢會對人體的多個系統產生損害，尤其是骨關節系統和心腦血管系統，導致骨痛、骨骼畸形以及心血管鈣化等后果，嚴重影響患者的生活質量和生存期。

張凌指出，目前手術切除甲狀旁腺是治療甲旁亢最有效的一種方式，然而遺憾的是，這個手術并不是人人都能做。

首先，這個手術本身不好做。甲狀旁腺非常小，且位于甲狀腺的背后，位置非常隱秘。對于沒有經驗的大夫來說，這就是顆“地雷”，想要端掉這顆“雷”，術者應對頸部解剖非常熟悉，術中仔細分離粘連組織，同時注意保護喉返神經，明確切除病灶。

其次，還要考慮慢性病共存的問題。狀態好的病人做甲狀旁腺切除風險不會太大，但如果病人還合并有腎病、心臟病、肝病，這么多風險疊加在一起，情況就很復雜了。事實上，對于甲旁亢的病人而言，合并有多種慢性病的情況是很常見的。

馬先生就是由于兩年前發生過一次大面積心梗，心臟功能不好，醫院評估有一半可能過不了手術全麻這關。但是，馬先生強調即便有不利情況，即便下不來手術臺，也要做甲狀旁腺切除，因為現在實在是太痛苦了。

一方面是超高的手術風險，另一方面是病人自己的堅持，醫生此時該如何抉擇？張凌做出了如下決定——“那就考慮做微創，做超聲介入下的射頻消融治療，只需局麻即可。如果評估下來，病人身體可以承受，其效果雖然不如手術，也能起到暫時緩解病痛的作用。”

多學科協作治療是唯一出路

在敘述過程中，張凌一直強調要多學科協作治療。“很多病人問我：張主任，是不是你給做手術呀？我說不是的，手術有外科大夫去做，但從術前到術后的整個過程還需要我們麻醉科、腎內科等其他專科的大夫‘保駕護航’，否則，這個手術外科大夫做不了。”

事實上，在張凌組建甲旁亢的多學科協作治療團隊之前，很多患有甲旁亢的尿毒癥病人是求醫無門的狀態，患者林某某即是其中之一。

2001年，36歲的患者林某某被查出腎衰竭，當年便做了腎移植手術，無奈術后出現強烈的排異反應，不得已只能在2003年又把移植的腎給取了出去，此后便一直做血液透析治療。2009年，患者林某某開始出現嚴重的骨痛反應，然而，她卻不知道應該去哪里治療。

一開始，患者林某某掛的是內分泌科，檢查之后確診是甲旁亢，但大夫告訴她：如果要做手術的話，還是得找外科。于是，患者林某某又找到外科，外科大夫聽完她的敘述后說：手術本身沒問題，但如果是腎衰竭患者，又有多年的血液透析史，那手術的風險就有點太大了，并且透析病人的術前評估、術后護理，以及圍術期的電解質調節、尿量管理、輸液控制，外科搞不定。輾轉多家醫院，皆是如此回復，總之就是內科外科都收不了。患者林某某進而陷入絕望的狀態，直到張凌伸出援手。

為了給患者林某某做甲狀旁腺切除，張凌開始積極聯系愿意合作的大夫。從沒有人敢接這個手術，到外科參與進來，再到麻醉科也參與進來，張凌做出了巨大的努力，同時也背負了巨大的風險和責任。

“甲旁亢手術的效果是非常明顯的，術前病人還是坐輪椅的狀態，術后就可以走路了。我認為醫生最應該做的就是這種治療項目，能夠看到立竿見影的療效，能夠給病人帶來明顯的生活質量的提高。不管這個項目是我的責任也好，還是外科的責任也好，只要病人找到我了，我就應該努力促進內科、外科和其他科一起合作，共同來完成他的治療。”張凌說。

如今，接受了甲旁亢手術及其后續治療的患者林某某已不再受骨痛的困擾，只需定期觀察血鈣、血磷等身體指標。除了每周三次的透析，平時她完全可以像普通人一樣生活。

而張凌，也以此為起點，逐漸將多學科協作治療的模式向全國推廣，讓病人能夠盡可能地留在當地治療，以提高慢性腎臟病嚴重甲旁亢的救治成功率。到目前為止，已有30多個城市能夠開展甲旁亢的多學科協作治療。

切除甲狀旁腺既不能過早，也不能過晚

是不是所有的尿毒癥患者都會得甲旁亢？其實并不是。張凌指出，繼發性甲旁亢的發生與否跟原發病有關。一般來說，糖尿病患者不容易得甲旁亢，但慢性腎小球腎炎、多囊腎、藥物性腎損害患者得這個病的可能就比較大。

此外，對于尿毒癥患者而言，甲旁亢還與透析齡長和透析質量密切相關。實際上，70%-80%的透析十年以上的病人都有甲旁亢的問題。如果透析質量差，加之配合透析的藥物用得不好，也有可能透析2-3年，病人甲旁亢的癥狀就很嚴重了。

那么，能不能在透析初期就做甲狀旁腺的切除，以避免后期可能出現的問題？張凌認為沒有必要，“甲狀旁腺仍舊是一個有用的腺體，就跟扁桃體一樣，是有它的功能在的。”

張凌繼而又強調，切除甲狀旁腺應該在適當的時候，不能過早，也不能過晚。“不要等到骨頭都損害了、心血管都鈣化了，才去做切除。對于人體來說，這種損害是不可逆的。”

張凌曾經收治過一名患者，來就診時面部已經嚴重變形，同時伴有咀嚼困難、吞咽困難，以及呼吸困難。由于營養攝入不足，年近40歲的患者體重只有39公斤，整個人看起來頭大身子小，非常不協調。

原來，這名患者在進行透析治療五年后，面部便開始逐漸變形，雖然當時輾轉當地多家醫院，卻都查不出病因，反而病情越來越嚴重。后來一次偶然的機會，患者通過病友的家屬聯系上了北京的張凌主任，但此時距離最初發病已經過去了快兩年。

在張凌的幫助下，這名患者接受了甲狀旁腺切除術，術后各種癥狀得到了極大改善，患者能夠正常吃飯、說話、呼吸，體重也長到了70公斤，然而，面容卻一直沒能恢復到患病前。其實，如果能夠早期確診，早期做手術，這名患者或許就可以避免“毀容”的傷害。

透析者不是弱者

“我的患者常常讓我很感動”，張凌說，“他們找到我的時候幾乎都處在一個絕望的狀態，不僅身體狀況不好，很多人的家庭氛圍也不好。而做完手術后，不僅患者的病痛能夠得到奇跡般的改善，甚至家庭關系也能得到改善。常常有患者跟我說，她要當奶奶了，他兒子要上大學了……這些帶給我很大鼓舞。其實，對于患者來說，不僅有治療疾病的需求，也有重歸社會和家庭的需求，所以我覺得幫助他們，在某種程度上也是幫助社會和家庭，是非常有意義的。”

張凌進一步指出，影響透析者回歸社會的因素可以分為兩類：一是包括透析在內的綜合治療不當；二是心理因素，透析者自身不能正確認識疾病，過分焦慮、抑郁、自卑，以至于不能融入社會生活中。

“在美國，透析者被認定為身體殘疾，但透析者并不是弱者，透析者自己更不能認為自己是弱者。”在這一點上，張凌非常欣賞作家史鐵生，稱贊他是身殘志堅的代表。

“他在下身殘疾加雙腎殘疾的情況下，樂觀對待自己的不幸，將生病視為別開生面的游歷，由病悟理，妙語哲思揮灑于字里行間。史鐵生的經歷證明了身體殘疾不可怕，心的殘疾才可怕。”

按照張凌的說法，依靠現在的醫學技術，透析者存活30年以上沒有問題，加之大多數腎病患者發病時已是中老年，因而從這個角度來說，透析者完全可以擁有和正常人一樣的生命長度。除了每周三次的透析，平時他可以像正常人一樣生活，他也完全可以用自己恰當的方式回報社會，為人類發展做貢獻。

夜幕落下，張凌今天難得的能夠正常下班，但是，晚上還有兩場課在等著她。一個是甲旁亢的小型講座沙龍，她要跟北京的醫生交流介紹她的相關臨床經驗。這之后，還有一個針對全國基層透析醫生的“微課堂”，是在微信上講甲旁亢的藥物和手術治療，大約需要花費一個小時的時間。張凌估計，到晚上九、十點鐘左右，今天的所有“行程”才能結束。而明天，將又是滿滿當當的一天。